TDAH: Donde caben 2, caben 3

Todos hemos sido niños. Yo no era uno especialmente inquieto. Por lo general prefería recoger bichos del jardín, coleccionar dinosaurios, evitar sentarme a estudiar y jugar con mis primas mayores, para las que era una especie de juguete. Hasta que, claro, crecí y pude reivindicar mi derecho a no ser disfrazado, a no ver Candy Candy y a no jugar a las barbies. Pero también hice mis buenas trastadas, poniendo de los nervios a mi madre y a mis profesores. Como todos en realidad, porque los niños se caracterizan por no ser capaces de mantener la atención durante mucho rato —un saludo para los estoicos profesores de matemáticas de primaria—, por aburrirse con facilidad, por tener mucha aversión hacia el esfuerzo y lo desagradable y, en general, por explorarlo todo, correr, joder, gritar y pasárselo bomba. Que para eso son niños y ser así es su derecho y debería incluso ser su obligación. El TDAH —cuyo nombre en pedante es ‘trastorno por déficit de atención e hiperactividad— puede ser definido, básicamente, como la exageración patológica de aquellas cosas que hacen los niños. Cabe preguntarse entonces, ¿hasta qué punto podemos estar patologizando algo totalmente normal? ¿Hasta qué punto no estamos diciendo que los niños tienen un desorden simplemente por ser lo que son?

Ya dije en otro lugar que la aparición en el DSM-V del trastorno disociativo de la personalidad era una vergüenza para la psicología, y aquí argumentaré que el TDAH es la otra gran vergüenza del campo. Aunque este caso es tremendamente complejo y no basta con tirarlo todo por la borda alegando que se trata sin más de un pseudotrastorno socialmente construido. La cosa es más complicada que eso. Lo que voy a defender en lo que sigue es que el TDAH puede ser considerado un trastorno con una etilogía aún difusa, pero que los ‘criterios diagnósticos’ y la gama de ‘tratamientos’ —y me niego a quitar las comillas— que se emplean constituyen auténticos escándalos debido a su ambigüedad, a la presencia de sesgos y a su a veces innecesaria peligrosidad.

Que quede claro entonces que no soy ni un psicoanalista loco, ni un cienciólogo fanático, ni un posmodermo constructivista social, ni uno de estos de la antipsiquiatría que se piensan que vivimos en el país de la piruleta y que todo son conspiraciones. Tampoco os voy a hablar de tonterías sobre granjeros y cazadores. Soy un tipo normal que critica esto a fin de defender la psicología rigurosa, que es una ciencia joven y necesita progresar.

Diagnosticar TDAH, o el milenario arte adivinatorio de leer el rocío del loto las noches de primavera bajo la luz de la luna

Vamos poco a poco. Comencemos con las causas y los síntomas de este trastorno. El TDAH es diagnosticado normalmente en niños, aunque también se dan casos de diagnósticos en adultos. Consiste en graves problemas de concentración, inquietud motora, inestabilidad emocional y formas impulsivas de comportamiento. Se sabe que una capacidad baja de concentración tiene una alta tasa de heredabilidad —es decir, que suele pasar de padres a hijos; y ojo porque la tasa de heredabilidad no se limita a cuestiones genéticas, a no ser que se especifique también incluye cuestiones culturales—, y puede estar vinculada con el abuso de drogas o con la exposición a tóxicos, como el plomo. También se sabe que las niñas tienen capacidades de concentración bastante superiores a las de los niños, y de hecho la tasa de TDAH en niños es 4 veces mayor que en ellas.

Un caso claro de TDAH vía neuroimagen tomada con PET.

Sabemos que algunos niños y adultos tienen una actividad basal metabólica del cerebro más baja que la media, y que ello se relaciona estrechamente con casos claros de TDAH. La actividad basal es lo que hace el cerebro cuando no hacemos nada, y por medio de técnicas de neuroimagen podemos ver cómo hay casos realmente serios. Estos niveles basales de actividad bajos pueden acarrear problemas de todo tipo, no sólo sociales, sino también médicos. Así que, dado que existen estos individuos y que, además, presentan cierta homogeneidad estadísticas a nivel genético y neurológico, podemos establecer la existencia de un trastorno en todos ellos. Y hasta aquí, teniendo en cuenta estos datos y estos casos, todo muy bien. Pero ahora tocará establecer unos criterios diagnósticos para que los médicos y psicólogos puedan discriminar entre los que tienen y los que no tienen el trastorno. Dado que no se han desarrollado biomarcadores fiables —es decir, dado que no tenemos ninguna forma de, por ejemplo, hacer un análisis de sangre o una radiografía—, tendremos que establecer criterios conductuales. Y aquí, señores, es donde todo comienza a ir mal con el TDAH.

Aunque hay subclasificaciones un poco absurdas, estos son los factores por los que recomiendan que lleves a tu hijo al médico para una evaluación:

Distraerse fácilmente y olvidarse las cosas con frecuencia
Cambiar rápidamente de una actividad a otra
Tener problemas para seguir instrucciones
Soñar despiertos/fantasear demasiado
Tener problemas para terminar cosas como la tarea y los quehaceres domésticos
Perder juguetes, libros, y útiles escolares con frecuencia
Estar muy inquietos y retorcerse mucho
Hablar sin parar e interrumpir a las personas
Corretear mucho
Tocar y jugar con todo lo que ven
Ser muy impacientes
Decir comentarios inadecuados
Tener problemas para controlar sus emociones

¿Te suena de algo la descripción? Sí, eres tú de niño. Es más, te diría que en buena medida también somos tú y yo de adultos. Claro está que tú y yo podremos tener dificultades a veces para controlar nuestra emociones o para callarnos de una buena vez, pero tampoco es que tengamos un problema, oye. ¿O sí? ¿Quién establece dónde está el límite del problema? Aquí es donde entran los siguientes actores de esta tragicomedia: los padres y los maestros. Porque ellos son la fuente de información y es únicamente su testimonio el que tiene en cuenta el médico —sólo el 20% de los niños con TDAH presenta comportamiento hiperactivo en la consulta. Estas voces autorizadas aplican la rigurosa técnica del ‘ojímetro’ y vienen con un cuadro más o menos dramático respecto al comportamiento del niño.

De entrada vamos a suponer que tu hijo es una bala perdida que todo lo rompe, todo lo pinta, que nunca te come y que en el cole no para quieto. Los padres están hasta las narices y eso que quieren mucho al niño, y los profesores ni te cuento y encima no lo quieren. Ahora imagina que lees en internet que en la lotería de la paternidad no te ha tocado el niño movido que le sopla las velas a los otros niños en los cumples y que no hay manera de que haga los deberes. No, lo que tienes es un niño con TDAH. La educación que tú le das es de élite y los maestros de tu hijo son los Jimmy Hendrix de la pedagogía. Y, además, hay unas pastillitas que van a hacer que tu hijo se licencie como ingeniero industrial a los 14 años y desarrolle modales victorianos en la mesa. ¿Querrías que tuviera TDAH?

Por ejemplo, este es el tono de teletienda o de ‘el circo ha llegado a la ciudad’ con el que la NIMH presenta el TDAH: “¿Tiene su hijo problemas para prestar atención? ¿Él o ella habla sin parar o no puede quedarse quieto/a? ¿Le es difícil a su hijo controlar su comportamiento? Para algunos niños, estos pueden ser síntomas de trastorno de déficit de atención e hiperactividad o TDAH”. Donde “algunos niños” significa, básicamente, ‘si su médico decide que sea así o no en base a unos criterios tan abiertos como el universo’.

Este es el gran problema de fondo, ya que es uno de los pocos trastornos mentales que, a veces, es deseado. Es deseado por los padres, por los maestros y también puede ser deseado por ese médico de la seguridad social que tiene 5 minutos para atenderte y no le apetece que vuelvas mucho por la consulta. Pero hay más actores aquí. Están los señores que venden las pastillitas milagrosas y que ganan miles de millones de euros con ellas. Ellos también quieren que tu hijo tenga TDAH. Si los psicoanalistas han conseguido meter su magufada de las personalidad múltiple en el DSM-V, ¿por qué no iban a empujar ellos para meter unos criterios diagnósticos más ambigüos que las predicciones de los astrólogos de la tele nocturna? Y, por lo que parece, lo han hecho muy bien. Porque pese a las consistentes y pertinentes quejas de muchos colectivos de gente seria, en el DSM-V no se ha cambiado ni una coma en relación a este criterio diagnóstico respecto a la versión anterior. Y tocaba hacerlo. Lo sabemos nosotros y lo sabe la APA. Así que lo que tenemos es un trastorno neurológico existente aunque muy minoritario; un consumidor, el niño, que no puede defender sus derechos porque ya tiene bastante con poder entender Hora de Aventuras; y un montón de señores adultos que presionan para que los criterios diagnóticos se ensanchen todo lo posible, ya sea por el dinerito ya sea por traer la tranquilidad a casa.

Resultado de todo esto: el TDAH está extremadamente sobrediagnosticado, como demuestra la enorme variabilidad de la insidencia del diagnóstico entre diferentes países —en España se ha ido poniendo de moda y ya hay un 6% de afectados. Si se usa el DSM-V el 6% de los niños lo tiene, mientras que si usas el CIE-10 sólo el 1,5%. Un disparate. A esto, encima, hay que sumar el hecho de que muchos de sus síntomas se sobreponen con otros trastornos, lo cual embarra todavía más el diagnóstico. Muchos niños simplemente son niños inquietos y con el tiempo y la madurez se les pasará. Este hecho se evidencia en que el 50% de casos se esfuman al pasar la pubertad. Y eso que la medicación no tiene ese fin: milagro del Señor.

No diga ‘anfetas’, diga ‘medicación’

Actualmente el tratamiento por antonomasia para el TDAH es el farmacológico. Todo aquello de las dietas sin sentido que dicen conseguir mejorías quitando el azúcar, el gluten, las grasas o los alérgenos, no son más que tonterías que no funcionan y que se aprovechan de la desesperación de la gente. Se usan dos tipos de fármacos, por un lado los anfetamínicos, como el famoso Adderall, y por otro el metilfenidato, como el también afamado Ritalin. Cuando digo que el Adderall es un anfetamínico no me refiero a que se parece a las anfetaminas, es que es anfetamina. Anfetamina en dosis controladas y tal, pero molecularmente es lo mismo que se meten en las raves. Aunque también se usa metanfetamina, conocida para todos aquellos que veíamos Breaking Bad, y en algunos casos cafeína. El Ritalin no es una anfetamina propiamente dicha dado que funciona como psicoestimulante pero por otras vías, aunque las diferencias tampoco son tantas a nivel práctico. Aquí no estamos hablando de una aspirina, estamos hablando de medicación muy dura, con una cantidad considerable de posibles efectos secundarios y que puede afectar a la totalidad del cerebro tanto estructural como funcionalmente.

Es evidente que si hacemos un análisis coste-beneficio en los casos que realmente ameritan el diagnóstico el uso de la medicación puede estar justificado, pero no así en el resto de niños sobrediagnosticados. Salir a cazar conejos con bombas está bien si te va la vida en ello, pero teniendo un Burger King cerca no tiene el más mínimo sentido. El problema de los análisis coste-beneficio de la medicación para el TDAH es que vienen respaldados por una serie de estudios muy serios pero que son brutalmente descontextualizados en la práctica clínica. Por ejemplo, muchos de estos estudios con neuroimagen basan sus resultados en la ya mencionada actividad basal, lo cual es una forma más fiable de diagnóstico que no pasarían muchos de los diagnosticados a ojímetro. La muestra que usan los estudios no se corresponde con la población para la cual se usan sus resultados. Es perfectamente posible que un niño sea diagnosticado con TDAH pero no tenga absolutamente nada de lo que los estudios dicen sobre la etiología del trastorno. Y, evidentemente, en ese caso darle anfetaminas es un completo y dañino sinsentido.

Digo que la medicación es fuerte tanto porque es altamente adictiva —el equivalente a la cocaína— como porque puede tener efectos adversos a corto y largo plazo. En EEUU es todo un tópico el de los padres que se toman la medicación del hijo con TDAH, e incluso se han reportado casos de niños traficando con Adderall y Ritalin en el colegio; es lo que tiene poner cantidades ingentes de anfetamina en la sociedad cuando ni siquiera es necesaria en muchos casos. Por si fuera poco con todo esto, tampoco existe un consenso cientifico en relación a la eficacia y alcance de la terapia. Esta falta de consenso es especialmente acentuada en relación al corazón del trastorno, como el rendimiento escolar y los problemas de atención. De hecho, para el rendimiento escolar sabemos que la medicación puede ser contraproducente. Está claro que los niños mejoran su comportamiento en clase y en casa, pero no está claro que mejoren en lo que realmente deben mejorar. Cabe preguntarse entonces si estamos medicando para ayudar al niño o a sus padres y profesores.

La descripción de la conduta de Pablo es la de cualquier niño culoinquieto de toda la vida. Pero, además del calendario de tareas y de la paciencia —algo que los padres tendrían que haber hecho hace mucho—; de las decisiones de la profesora situándolo en un lugar adecuado, prestándole atención y dejándose de frases con 4 subordinadas a lo Dostoyevski con un niño de 7 años; y de las mayores muestras de afecto y comprensión en general, vamos a hinchar a Pablito a anfetas, que es por su propio bien. Y, además, Pablito va a ser un niño ‘enfermo’ a partir de ahora.

Un par de comentarios finales

Como ya he dicho, aquí lo escandaloso no es que no exista el trastorno, que existe y merece toda la atención y el mejor tratamiento disponible. Aquí el problema radica en la frivolidad de los criterios diagnósticos, que suponen un abuso contra una población especialmente vulnerable como son los niños. No es sólo el hecho de ser tratados con medicamentos muy potentes de dudosa efectividad, sino el estigma y la ‘consciencia de discapacitado’ que se instala en el diagnosticado. Yo he tenido algunos alumnos tremendamente inteligentes claramente pseudodiagnosticados con TDAH, que estaban convencidos de que les costaba estudiar más que a la mayoría, cuyas familias los trataban como si tuvieran algún problema especial y que estaban desanimados de ir a la universidad porque pensaban que nunca podrían sacarse una carrera. Lo cierto es que esos chicos no tenían ningún problema en especial para aprender, y que, de hecho, muchos de ellos eran más espabilados, atentos y tenían mejores perspectivas universitarias que muchas otras piezas que me he cruzado —a los que les mando un abrazo porque quiero a todos mis alumnos, especialmente a aquellos que más me hacen rabiar.

Lo quiero decir por última vez y espero que se tenga en cuenta cuantas veces estoy repitiendo esto: el TDAH existe y no todos los padres se lo han inventado. Lo que quiero apuntar es que tenemos que avanzar en el estudio de la etiología del trastorno, desarrollar marcadores fiables y abandonar de una buena vez el criterio diagnostico que usamos, porque es una broma de mal gusto.

Por Angelo Fasce