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TDAH: Donde caben 2, caben 3

Todos hemos sido niños. Yo no era uno especialmente inquieto. Por lo general prefería recoger bichos del jardín, coleccionar dinosaurios, evitar sentarme a estudiar y jugar con mis primas mayores, para las que era una especie de juguete. Hasta que, claro, crecí y pude reivindicar mi derecho a no ser disfrazado, a no ver Candy Candy y a no jugar a las barbies. Pero también hice mis buenas trastadas, poniendo de los nervios a mi madre y a mis profesores. Como todos en realidad, porque los niños se caracterizan por no ser capaces de mantener la atención durante mucho rato —un saludo para los estoicos profesores de matemáticas de primaria—, por aburrirse con facilidad, por tener mucha aversión hacia el esfuerzo y lo desagradable y, en general, por explorarlo todo, correr, joder, gritar y pasárselo bomba. Que para eso son niños y ser así es su derecho y debería incluso ser su obligación. El TDAH —cuyo nombre en pedante es ‘trastorno por déficit de atención e hiperactividad— puede ser definido, básicamente, como la exageración patológica de aquellas cosas que hacen los niños. Cabe preguntarse entonces, ¿hasta qué punto podemos estar patologizando algo totalmente normal? ¿Hasta qué punto no estamos diciendo que los niños tienen un desorden simplemente por ser lo que son?

Ya dije en otro lugar que la aparición en el DSM-V del trastorno disociativo de la personalidad era una vergüenza para la psicología, y aquí argumentaré que el TDAH es la otra gran vergüenza del campo. Aunque este caso es tremendamente complejo y no basta con tirarlo todo por la borda alegando que se trata sin más de un pseudotrastorno socialmente construido. La cosa es más complicada que eso. Lo que voy a defender en lo que sigue es que el TDAH puede ser considerado un trastorno con una etilogía aún difusa, pero que los ‘criterios diagnósticos’ y la gama de ‘tratamientos’ —y me niego a quitar las comillas— que se emplean constituyen auténticos escándalos debido a su ambigüedad, a la presencia de sesgos y a su a veces innecesaria peligrosidad.

Que quede claro entonces que no soy ni un psicoanalista loco, ni un cienciólogo fanático, ni un posmodermo constructivista social, ni uno de estos de la antipsiquiatría que se piensan que vivimos en el país de la piruleta y que todo son conspiraciones. Tampoco os voy a hablar de tonterías sobre granjeros y cazadores. Soy un tipo normal que critica esto a fin de defender la psicología rigurosa, que es una ciencia joven y necesita progresar.

Diagnosticar TDAH, o el milenario arte adivinatorio de leer el rocío del loto las noches de primavera bajo la luz de la luna

Vamos poco a poco. Comencemos con las causas y los síntomas de este trastorno. El TDAH es diagnosticado normalmente en niños, aunque también se dan casos de diagnósticos en adultos. Consiste en graves problemas de concentración, inquietud motora, inestabilidad emocional y formas impulsivas de comportamiento. Se sabe que una capacidad baja de concentración tiene una alta tasa de heredabilidad —es decir, que suele pasar de padres a hijos; y ojo porque la tasa de heredabilidad no se limita a cuestiones genéticas, a no ser que se especifique también incluye cuestiones culturales—, y puede estar vinculada con el abuso de drogas o con la exposición a tóxicos, como el plomo. También se sabe que las niñas tienen capacidades de concentración bastante superiores a las de los niños, y de hecho la tasa de TDAH en niños es 4 veces mayor que en ellas.

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Un caso claro de TDAH vía neuroimagen tomada con PET.

Sabemos que algunos niños y adultos tienen una actividad basal metabólica del cerebro más baja que la media, y que ello se relaciona estrechamente con casos claros de TDAH. La actividad basal es lo que hace el cerebro cuando no hacemos nada, y por medio de técnicas de neuroimagen podemos ver cómo hay casos realmente serios. Estos niveles basales de actividad bajos pueden acarrear problemas de todo tipo, no sólo sociales, sino también médicos. Así que, dado que existen estos individuos y que, además, presentan cierta homogeneidad estadísticas a nivel genético y neurológico, podemos establecer la existencia de un trastorno en todos ellos. Y hasta aquí, teniendo en cuenta estos datos y estos casos, todo muy bien. Pero ahora tocará establecer unos criterios diagnósticos para que los médicos y psicólogos puedan discriminar entre los que tienen y los que no tienen el trastorno. Dado que no se han desarrollado biomarcadores fiables —es decir, dado que no tenemos ninguna forma de, por ejemplo, hacer un análisis de sangre o una radiografía—, tendremos que establecer criterios conductuales. Y aquí, señores, es donde todo comienza a ir mal con el TDAH.

Aunque hay subclasificaciones un poco absurdas, estos son los factores por los que recomiendan que lleves a tu hijo al médico para una evaluación:

Distraerse fácilmente y olvidarse las cosas con frecuencia
Cambiar rápidamente de una actividad a otra
Tener problemas para seguir instrucciones
Soñar despiertos/fantasear demasiado
Tener problemas para terminar cosas como la tarea y los quehaceres domésticos
Perder juguetes, libros, y útiles escolares con frecuencia
Estar muy inquietos y retorcerse mucho
Hablar sin parar e interrumpir a las personas
Corretear mucho
Tocar y jugar con todo lo que ven
Ser muy impacientes
Decir comentarios inadecuados
Tener problemas para controlar sus emociones

¿Te suena de algo la descripción? Sí, eres tú de niño. Es más, te diría que en buena medida también somos tú y yo de adultos. Claro está que tú y yo podremos tener dificultades a veces para controlar nuestra emociones o para callarnos de una buena vez, pero tampoco es que tengamos un problema, oye. ¿O sí? ¿Quién establece dónde está el límite del problema? Aquí es donde entran los siguientes actores de esta tragicomedia: los padres y los maestros. Porque ellos son la fuente de información y es únicamente su testimonio el que tiene en cuenta el médico —sólo el 20% de los niños con TDAH presenta comportamiento hiperactivo en la consulta. Estas voces autorizadas aplican la rigurosa técnica del ‘ojímetro’ y vienen con un cuadro más o menos dramático respecto al comportamiento del niño.

De entrada vamos a suponer que tu hijo es una bala perdida que todo lo rompe, todo lo pinta, que nunca te come y que en el cole no para quieto. Los padres están hasta las narices y eso que quieren mucho al niño, y los profesores ni te cuento y encima no lo quieren. Ahora imagina que lees en internet que en la lotería de la paternidad no te ha tocado el niño movido que le sopla las velas a los otros niños en los cumples y que no hay manera de que haga los deberes. No, lo que tienes es un niño con TDAH. La educación que tú le das es de élite y los maestros de tu hijo son los Jimmy Hendrix de la pedagogía. Y, además, hay unas pastillitas que van a hacer que tu hijo se licencie como ingeniero industrial a los 14 años y desarrolle modales victorianos en la mesa. ¿Querrías que tuviera TDAH?

Por ejemplo, este es el tono de teletienda o de ‘el circo ha llegado a la ciudad’ con el que la NIMH presenta el TDAH: “¿Tiene su hijo problemas para prestar atención? ¿Él o ella habla sin parar o no puede quedarse quieto/a? ¿Le es difícil a su hijo controlar su comportamiento? Para algunos niños, estos pueden ser síntomas de trastorno de déficit de atención e hiperactividad o TDAH”. Donde “algunos niños” significa, básicamente, ‘si su médico decide que sea así o no en base a unos criterios tan abiertos como el universo’.

Este es el gran problema de fondo, ya que es uno de los pocos trastornos mentales que, a veces, es deseado. Es deseado por los padres, por los maestros y también puede ser deseado por ese médico de la seguridad social que tiene 5 minutos para atenderte y no le apetece que vuelvas mucho por la consulta. Pero hay más actores aquí. Están los señores que venden las pastillitas milagrosas y que ganan miles de millones de euros con ellas. Ellos también quieren que tu hijo tenga TDAH. Si los psicoanalistas han conseguido meter su magufada de las personalidad múltiple en el DSM-V, ¿por qué no iban a empujar ellos para meter unos criterios diagnósticos más ambigüos que las predicciones de los astrólogos de la tele nocturna? Y, por lo que parece, lo han hecho muy bien. Porque pese a las consistentes y pertinentes quejas de muchos colectivos de gente seria, en el DSM-V no se ha cambiado ni una coma en relación a este criterio diagnóstico respecto a la versión anterior. Y tocaba hacerlo. Lo sabemos nosotros y lo sabe la APA. Así que lo que tenemos es un trastorno neurológico existente aunque muy minoritario; un consumidor, el niño, que no puede defender sus derechos porque ya tiene bastante con poder entender Hora de Aventuras; y un montón de señores adultos que presionan para que los criterios diagnóticos se ensanchen todo lo posible, ya sea por el dinerito ya sea por traer la tranquilidad a casa.

Resultado de todo esto: el TDAH está extremadamente sobrediagnosticado, como demuestra la enorme variabilidad de la insidencia del diagnóstico entre diferentes países —en España se ha ido poniendo de moda y ya hay un 6% de afectados. Si se usa el DSM-V el 6% de los niños lo tiene, mientras que si usas el CIE-10 sólo el 1,5%. Un disparate. A esto, encima, hay que sumar el hecho de que muchos de sus síntomas se sobreponen con otros trastornos, lo cual embarra todavía más el diagnóstico. Muchos niños simplemente son niños inquietos y con el tiempo y la madurez se les pasará. Este hecho se evidencia en que el 50% de casos se esfuman al pasar la pubertad. Y eso que la medicación no tiene ese fin: milagro del Señor.

No diga ‘anfetas’, diga ‘medicación’

Actualmente el tratamiento por antonomasia para el TDAH es el farmacológico. Todo aquello de las dietas sin sentido que dicen conseguir mejorías quitando el azúcar, el gluten, las grasas o los alérgenos, no son más que tonterías que no funcionan y que se aprovechan de la desesperación de la gente. Se usan dos tipos de fármacos, por un lado los anfetamínicos, como el famoso Adderall, y por otro el metilfenidato, como el también afamado Ritalin. Cuando digo que el Adderall es un anfetamínico no me refiero a que se parece a las anfetaminas, es que es anfetamina. Anfetamina en dosis controladas y tal, pero molecularmente es lo mismo que se meten en las raves. Aunque también se usa metanfetamina, conocida para todos aquellos que veíamos Breaking Bad, y en algunos casos cafeína. El Ritalin no es una anfetamina propiamente dicha dado que funciona como psicoestimulante pero por otras vías, aunque las diferencias tampoco son tantas a nivel práctico. Aquí no estamos hablando de una aspirina, estamos hablando de medicación muy dura, con una cantidad considerable de posibles efectos secundarios y que puede afectar a la totalidad del cerebro tanto estructural como funcionalmente.

Es evidente que si hacemos un análisis coste-beneficio en los casos que realmente ameritan el diagnóstico el uso de la medicación puede estar justificado, pero no así en el resto de niños sobrediagnosticados. Salir a cazar conejos con bombas está bien si te va la vida en ello, pero teniendo un Burger King cerca no tiene el más mínimo sentido. El problema de los análisis coste-beneficio de la medicación para el TDAH es que vienen respaldados por una serie de estudios muy serios pero que son brutalmente descontextualizados en la práctica clínica. Por ejemplo, muchos de estos estudios con neuroimagen basan sus resultados en la ya mencionada actividad basal, lo cual es una forma más fiable de diagnóstico que no pasarían muchos de los diagnosticados a ojímetro. La muestra que usan los estudios no se corresponde con la población para la cual se usan sus resultados. Es perfectamente posible que un niño sea diagnosticado con TDAH pero no tenga absolutamente nada de lo que los estudios dicen sobre la etiología del trastorno. Y, evidentemente, en ese caso darle anfetaminas es un completo y dañino sinsentido.

Digo que la medicación es fuerte tanto porque es altamente adictiva —el equivalente a la cocaína— como porque puede tener efectos adversos a corto y largo plazo. En EEUU es todo un tópico el de los padres que se toman la medicación del hijo con TDAH, e incluso se han reportado casos de niños traficando con Adderall y Ritalin en el colegio; es lo que tiene poner cantidades ingentes de anfetamina en la sociedad cuando ni siquiera es necesaria en muchos casos. Por si fuera poco con todo esto, tampoco existe un consenso cientifico en relación a la eficacia y alcance de la terapia. Esta falta de consenso es especialmente acentuada en relación al corazón del trastorno, como el rendimiento escolar y los problemas de atención. De hecho, para el rendimiento escolar sabemos que la medicación puede ser contraproducente. Está claro que los niños mejoran su comportamiento en clase y en casa, pero no está claro que mejoren en lo que realmente deben mejorar. Cabe preguntarse entonces si estamos medicando para ayudar al niño o a sus padres y profesores.

La descripción de la conduta de Pablo es la de cualquier niño culoinquieto de toda la vida. Pero, además del calendario de tareas y de la paciencia —algo que los padres tendrían que haber hecho hace mucho—; de las decisiones de la profesora situándolo en un lugar adecuado, prestándole atención y dejándose de frases con 4 subordinadas a lo Dostoyevski con un niño de 7 años; y de las mayores muestras de afecto y comprensión en general, vamos a hinchar a Pablito a anfetas, que es por su propio bien. Y, además, Pablito va a ser un niño ‘enfermo’ a partir de ahora.

Un par de comentarios finales

Como ya he dicho, aquí lo escandaloso no es que no exista el trastorno, que existe y merece toda la atención y el mejor tratamiento disponible. Aquí el problema radica en la frivolidad de los criterios diagnósticos, que suponen un abuso contra una población especialmente vulnerable como son los niños. No es sólo el hecho de ser tratados con medicamentos muy potentes de dudosa efectividad, sino el estigma y la ‘consciencia de discapacitado’ que se instala en el diagnosticado. Yo he tenido algunos alumnos tremendamente inteligentes claramente pseudodiagnosticados con TDAH, que estaban convencidos de que les costaba estudiar más que a la mayoría, cuyas familias los trataban como si tuvieran algún problema especial y que estaban desanimados de ir a la universidad porque pensaban que nunca podrían sacarse una carrera. Lo cierto es que esos chicos no tenían ningún problema en especial para aprender, y que, de hecho, muchos de ellos eran más espabilados, atentos y tenían mejores perspectivas universitarias que muchas otras piezas que me he cruzado —a los que les mando un abrazo porque quiero a todos mis alumnos, especialmente a aquellos que más me hacen rabiar.

Lo quiero decir por última vez y espero que se tenga en cuenta cuantas veces estoy repitiendo esto: el TDAH existe y no todos los padres se lo han inventado. Lo que quiero apuntar es que tenemos que avanzar en el estudio de la etiología del trastorno, desarrollar marcadores fiables y abandonar de una buena vez el criterio diagnostico que usamos, porque es una broma de mal gusto.

Por Angelo Fasce

15 comentarios en “TDAH: Donde caben 2, caben 3

    1. Hola Tyraelux. Tu pregunta es absolutamente lógica, y la respuesta un poco compleja. Los problemas de usar PET son varios. En primer lugar, que se trata de una máquina carísima que sólo está disponible en algunos centros de investigación. En los hospitales lo que se usa son resonancias magnéticas y EEG, pero no se han sacado resultados claros para TDAH con estas técnicas. Usar PET sería un gasto enorme para la seguridad social. Esto, para mi y posiblemente para ti, no sea ningún problema. Yo, por lo menos, pago mis impuestos para que se gasten en estas cosas cuesten lo que cuesten y no en comprar tanques o en pagarle sueldos vitalicios a los del congreso (que si no me iría a la sierra de Granada a vivir con los hippies y a tomar viento España). Pero lamentablemente no mandamos ni tú ni yo, así que tendremos que seguir mendigando nuestro propio dinero para que se use en educación, sanidad e investigación.

      En segundo lugar, el otro problema está en que falta más investigación y en la necesidad de establecer un umbral y un protocolo diagnóstico. Las fotos famosas del PET son de casos extremos sacados en 1998, y tenemos que estudiar a fondo el tema para poder relacionar los resultados con otros marcadores para afinar el diagnóstico. Esto no es demasiado complejo, es tiempo y dinero en realidad. El tema de la investigación en la elucidación diagnóstica del TDAH (y en la de la esquizo o en el autismo) tiene también bastante implicaciones políticas y económicas. Me explico. En el mundo de la investigación biomédica existen, digamos, dos divisiones. La primera división son los países productores de medicamentos, que se encargan de los ensayos clínicos con humanos que valen un dineral y en poner los productos en el mercado. Estos son EEUU, Alemania, Japón, etc. Aquí se hace poca investigación básica sobre etiología, porque sus sistemas de investigación pública no son gran cosa y con eso no se gana dinero.

      La segunda división de la investigación son los países del primer mundo menos espabilados, que hacen investigación básica, tienen sistemas públicos desarrollados y en general hacen el ‘trabajo de perro’ a los otros. Esos sufridores somos los españoles, los italianos, ingleses, franceses, etc. El problema es que necesitamos más recursos y más implicación politica para que estos sistemas participen en toda la cadena. Pero claro, cuando los politicos sacan números de la investigación española o francesa se dan cuenta de que aquí tenemos investigadores de élite haciendo un trabajo magnífico, pero que el dinero y los resultados se los llevan la Bayern o las empresas estadounidenses, y así se les quitan las ganas de invertir. Solucionar esto y potenciar la imprescindible e importantísima investigación básica tiene, como verás, bastantas complejidades.

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  1. Buenas, lo siguiente no va con el tema, pero en una pregunta que es necesario hacer. En algunos espacios escépticos, como este pero no es la ocasión, se menciona por parte de admiradores de la pseudociencia que la ciencia es una ideología, ¿que tanto de esto es cierto? Y, ¿como influiría en este contexto el libro Ciencia y técnica como “ideología” de Jurgen Habermas?

    Tengo entendido que existen ciertas corrientes filosóficas como el positivismo, que si no mal me equivoco, hacen énfasis en la importancia de la metodología científica, ¿esto hace de la ciencia directamente un pensamiento filosófico e inherente, por lo tanto, sujeta a esta?

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    1. Creo que en tanto la ciencia basa sus conclusiones en la observación, no se trata de una ideología sino de una interpretación de la realidad, con la subjetividad inevitable, pero aún así confiable.
      A la larga el conocimiento objetivo es alcanzable, o como mínimo podemos comparar la verdad absoluta como la asíntota de una función. Si no lo tocamos, nos acercamos a él de forma idefinida.as personas que sostienen lo contrario los invitaría a negar con todas sus fuerzas la existencia de la fuerza de gravedad y saltar por la ventana de un quinto piso.

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  2. Yo he estado en una asociación de TDAH, y no creo que el TDAH este sobrediagnosticados. En lo que si coincido es que estamos principalmente ante un problema de contexto. Si en una clase se exige que el niño este sentado una hora, en una clase poco participativa (esto con algunos niños será imposible). Yo he perdido a lo largo de mi vida, ordenadores, móviles, libros, gafas, ropa, etc…. Pero el principal problema es que estos niños sufren un fuerte rechazo social, particularmente el colegio, donde tienden a coger el rol de “los malos”, lo que a largo plazo conduce a problemas con la justicia, abuso de drogas, accidentes de trafico, dificultades laborales, etc… Y si el problema es social y no tanto fisiológico (que lo es también), de que servirá decir que es un pseudotrastorno, cuando los que lo sufran sentirán que tiene un gran problema y muy real….

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    1. Yo no veo por ningún lado que se haya dicho que el TDAH es un pseudotrastorno, sino que entre otras cosas, mientras que los protocolos, herramientas y criterios de diagnostico actuales no son lo suficientemente precisos para discriminar el TDAH de niños “normales” aunque peculiares o de otro tipo de psicopatologías que precisan otros tratamientos, la tendencia predominante es a diagnosticar a bulto y dejar en manos de la quimica el grueso del problema y que aun siendo el caso, existen recursos terapeúticos cognitivo-conductuales para el TDAH que pueden sustituir o complementar la medicación.

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      1. Totalmente de acuerdo, actualmente el diagnostico de TDAH se solapa con muchos otros trastornos. Con probabilidad el TDAH es un baul de sastre donde se agrupan muchos “problemas” de diferente indole. La medicación es una herramienta más, a veces imprescindible y otras prescindible, cada caso es un mundo, y cada contexto tambien.

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  3. Lo peor que le puede pasar a un niño con “probabilidades de TDAH” es ir a la escuela. No puedo extenderme en explicaciones científicas, sólo en que la llegada de las vacaciones eran un alivio para mi hijo y para mi. Era un martirio aguantar las reuniones con los tutores. Y hasta hace poco casi le expulsan de la escuela de Grado Medio. Ahí mi hijo lo vió muy crudo y maduró, consiguió valorar que podía cambiar y mejorar.
    Comparto que se pide a los niños un comportamiento exageradamente “social”. Antaño también fuimos inquietos yo, mi madre, mis abuelos, durante la infancia, y crecimos hasta ser adultos más o menos adaptados, creativos y muy vitales.

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  4. ¿Pero entonces en que se basa el TDAH si tan siquiera existen pruebas concluyentes obtenidas a través de neuroimagen? Puede haber niños con esa actividad basal y no mostrar síntomas conductuales. Establecer una enfermedad entre tanta confusión y tan poca precisión me parece un serio peligro.

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    1. Porque se diagnostiquen muchos falsos positivos, no es un argumento contra su evaluación como TDAH. Es una falacia. Al igual que el argumento que no existe una medida con neuroimagen. Que no existan instrumentos actualmente no es una explicación. Existen trastornos que pueden ser multicasuales, por lo que dificilmente se puede encontrar una explicacion “unificada”. Y otros que todavía no tienen “explicación”, como por ejemplo la fibromialgia… Esto nos indica que no existan… No son fantasmas, son reales.

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